NASIONAL, NOLESKABAR.COM – BPJS Kesehatan selama ini menjadi andalan utama masyarakat dalam mengakses layanan kesehatan dengan biaya terjangkau. Namun, memasuki Januari 2026, peserta BPJS Kesehatan dituntut untuk lebih cermat dan memahami batasan manfaat yang diberikan.
Sebab, tidak seluruh penyakit maupun tindakan medis dapat dibiayai oleh program jaminan kesehatan nasional tersebut.
Pemerintah secara tegas menetapkan adanya 21 jenis penyakit dan pelayanan kesehatan yang tidak masuk dalam cakupan pembiayaan BPJS Kesehatan.
Ketentuan ini kerap luput dari perhatian masyarakat dan baru disadari ketika pengajuan klaim ditolak di fasilitas kesehatan. Kondisi tersebut tak jarang menimbulkan kebingungan hingga beban biaya tak terduga bagi peserta.
Ketentuan mengenai pengecualian ini mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.
Dalam regulasi tersebut dijelaskan bahwa BPJS Kesehatan hanya menanggung pelayanan medis yang sesuai dengan manfaat jaminan kesehatan nasional, sementara sejumlah penyakit dan tindakan medis secara tegas dikecualikan dari pembiayaan.
Pengecualian tersebut mencakup berbagai kondisi, mulai dari pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika, penyakit akibat perbuatan melanggar hukum, hingga layanan yang telah dijamin oleh program jaminan lain.
Pemerintah menilai kebijakan ini diperlukan untuk menjaga keberlanjutan sistem jaminan kesehatan nasional agar tetap fokus pada pelayanan kesehatan dasar yang bersifat esensial.
Berikut 21 penyakit dan pelayanan kesehatan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan mulai Januari 2026:
- Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa (KLB).
- Perawatan yang berkaitan dengan kecantikan dan estetika, termasuk operasi plastik.
- Perataan gigi atau penggunaan behel.
- Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan dan kekerasan seksual.
- Cedera akibat menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan narkoba.
- Pengobatan kemandulan atau infertilitas.
- Cedera akibat kejadian yang tidak dapat dicegah, seperti tawuran.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Pengobatan dan tindakan medis yang bersifat percobaan atau eksperimen.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum terbukti efektif secara medis.
- Alat kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
- Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kondisi darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
- Cedera akibat kecelakaan lalu lintas yang telah dijamin oleh program asuransi wajib sesuai ketentuan.
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
- Pelayanan kesehatan yang telah ditanggung dalam program jaminan lain.
- Pelayanan lain yang tidak berkaitan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Dengan mengetahui daftar pengecualian tersebut, masyarakat diimbau untuk lebih memahami batasan manfaat BPJS Kesehatan serta menyiapkan langkah antisipatif, seperti memiliki perlindungan kesehatan tambahan atau dana darurat.
Pemahaman ini dinilai penting agar peserta tidak mengalami kendala finansial saat menghadapi kondisi medis yang berada di luar tanggungan BPJS Kesehatan.
